医院工作制度终版

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工作制度 目录

1. 手术前后访视制度

2. 围术期评估制度

3. 安全核查制度（试行）

4. 接送手术患者制度

5. 术中配置化疗药及防护制度

6. 手术中用药制度

7. 严格防范给药错误制度

8. 手术中物品使用前后清点查对制度

9. 处理病理标本制度

10.术中快速病理（冰冻）处理与交接制度

11.术中取血查对制度

12.术中输血查对制度

13.手术患者体位摆放制度

14.血压袖带和体位约束带的使用和清洗制度

15.术中冲洗液使用制度

16. 麻醉手术科护理文件修改制度

17. 手术相关护理文件书写细则

18. 高压灭菌器灭菌查对制度

19. 快速灭菌器管理使用制度

20. 手术器械及物品的灭菌存放制度

21.环氧乙烷灭菌物品的管理制度

22. 恒温箱使用细则

23. 应急灯使用制度

24. 常用仪器和抢救物品使用制度

25. 观察了解处置患者用药与治疗反应的制度

26.手术室危重患者风险评估与安全护理制度

附：手术安全核查表、手术风险评估表（NISS分级表）、手术患者术前术后护理访视表、分级护理制度

手术前后访视制度

1.巡回护士对所负责所有手术患者进行术前访视、术后随访，择期手术患者术前一日访视，门诊及急诊手术患者当日访视。

2.巡回护士术前一日到病房访视所负责手术患者，访视内容详见手术患者术前术后护理访视表，并做好自我介绍、术前健康宣教，健康宣教内容包括来接患者时间、接手术方式(是平车还是轮椅)、术中体位、术前准备内容、家属等候地点、术中联系方式。

3.术日晨交班会上报告访视结果，疑难重症患者及时汇报护士长，转台手

术需要向实际负责手术的巡回护士交接患者情况及访视表，确保手术安全。

4.术后第二天起回访患者，了解患者术后情况，听取患者及家属意见，不

断提高护理质量。

5. 完善手术患者术前术后护理方式表，记录特殊情况，不得空项，有

署名，手术临时取消访视表取出作废。

6. 质控护士每月抽查访视单10人次。

7. 护士长每月讲评回访结果，指出存在问题持续改进。

2007-1-17制订

2010-6-12 2011-1-25 2012-8-1 2014-5-7修订

安全核查制度（试行）

1．手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术医师应是该台手术的术者或者一助）、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2．本制度适用于各级各类手术和介入操作，其他有创操作可参照执行。

3．手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4．手术安全核查由麻醉医师或手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5．实施手术安全核查的内容及流程

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6．手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，核查项目要填写完整，不得提前填写表格。

7．术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8．住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9．手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10．医务处负责医院各科室手术安全核查制度落实情况的日常监督和管理。

本制度自公布之日起施行，2010年6月发布的《手术安全核查制度》同时废止。

2012年9月21日

附：

患者手术切口标示及身份识别

麻醉手术科负责督促手术科室医生按照要求完成术前手术切口标示。接患者时惠佳丰工作人员根据手术通知单内容核对患者有效信息及切口标示，没有按照要求做标示的，拒绝接患者入手术室，入手术间后巡回护士使用电子信息扫描器扫描腕带，再次核对有效信息及切口标示，完成患者身份及手术部位识别。

2013-8-1制订

接送手术患者制度

1. 惠佳丰人员在相应手术间手术患者交接记录本上黏贴带有患者二维码信息的小条。

2. 惠佳丰人员负责接手术患者到各手术间手术患者等候区，≤5岁小儿患者由巡回护士一同到病房接回手术间。遵医嘱使用对接车或轮椅接送手术患者，途中注意保护患者安全，保暖措施到位。

3.临行前确认接送车或轮椅安全可用，并保证被服整洁，携手术患者交接记录本到病房接患者。

4.接台手术患者如若需要在病房行留置导尿，输注抗生素等术前准备时，巡回护士电话通知病房护士提前做好术前准备，以节省接患者时间。

5.与病房护士交接患者，核对患者腕带信息、按手术患者交接记录本上内容交接患者，病房护士在手术患者交接记录本上签字确认，病情危重者由手术医生护送入手术室。

6.安全运送患者到各相应手术间患者等候区并与该手术间护士交接、签字，早交班结束前由夜班巡视护士确认并守护。

7. 接收急诊室的急诊手术患者，与惠佳丰护送人员在前台当面交接患者，按手术患者交接记录本上内容交接患者并签字确认。

8.接收择期门诊患者惠佳丰人员核对病人后交巡回护士，巡回护士核对患者有效信息，腕带，手术名称、部位，手术标识，带入手术室物品。

9.全麻及椎管内麻醉病人术毕由手术医生、麻醉医生、巡回护士、惠佳丰人员共同护送病人回ICU 或病房或麻醉恢复室。

10.局麻病人术毕由手术医生和惠佳丰人员送回病房，巡回护士打电话与病房护士交接，如术中发生特殊情况巡回护士应护送患者回病房，并与当班护士交接。

11.双方详细交接患者的有效信息、实施手术名称及术中体位、术中的输液、输血量、尿量、出血量、有无引流管、各种管路是否通畅、查验全身皮肤状况、有无影像学资料等。

12.门急诊患者术后由手术医生、巡回护士面交患者家属，告知患者一般状况。

13. 危急重患者或信息系统故障时启动绿色通道接回手术患者。

2006-1-9 制订

2008-1-12 2010-6-1 2012-4-16 2013-8-1 2015-6-16 修订

围术期评估制度

1. 术前一日，评估患者心理，全身情况：有无过敏史、手术史、化验室报告（有无特殊感染及危急值）、基础病史（心脏病、高血压、糖尿病等）、有无植入物（钢板、起搏器、支架等），皮肤状况，BMI，了解手术名称手术方式，麻醉方式、手术体位、手术时间、手术所需特殊物品等。

2. 手术当日评估术间温度、湿度是否适宜、环境是否整洁、仪器设备是否正常、无菌物品是否准备齐全。

3. 手术当日评估病人意识状态、睡眠情况，了解禁食水情况、术晨生命体征、肢体活动、肢体感觉、皮肤黏膜以及备皮情况(将压疮风险评分记录在护理记录单上)，特别是有无手术切口标示。

4. 评估儿童、精神异常、昏迷患者能否合作，不能应对时遵医嘱给予相应处理。

5. 手术中出现压疮风险增加（如：术式改变、大出血、手术时间大于预估时间、皮肤潮湿、摩擦力剪切力增加时）需要再次进行压疮风险评估并将分值记录在护理记录单上，并及时与手术医生沟通，情况允许后采取相应措施。（详细措施见手术患者压疮预防护理）

6. 术后评估患者受压皮肤情况。

2013-8-1 制订

2014-5-24 2015-2-3 2015-5-29 修订

手术中物品使用前后清点查对制度

巡回护士与洗手护士清点术中所用物品需严肃认真，按照手术开始前、关闭切口前，关闭切口后规范化三次清点。（必要时增加清点次数）。

1．洗手护士提前手术20分钟洗手上台，与巡回护士共同清点台上物品数目及完整性，对于不显影物品着重反复查看，并按规定摆放，清点物品顺序为：纱布、纱垫、缝针、刀片、带线棉条、阻断带、注射器、针头、器械。清点时声音清析，纱布上的显影线、器械上的螺钉螺母、套管等小配件重点查看。巡回护士手持手术护理记录单并即时记录，巡回护士完成记录后将每项数量念给洗手护士听，防止错记漏记。

2．术中添加物品必须有本台巡回护士操作，大声唱点，并及时记录。

3. 术中器械护士随时关注所用器械、纱布等物品的去向，做到心中有数。

4．小纱布原则上不用于切口内，特殊情况做成尾纱或纱布钳上台。

5. 关伤口前所有物品清点数目正确后，方可关闭伤口，数目有误及时汇报护士长，必要时汇报上级，原则上数目确定无误后方可离室。

6. 巡回护士客观、真实、准确、及时、完整、规范填写手术护理记录单，术毕逐项检查无误后，由洗手护士确认，双方签字夹入病历。

备注：患者体内取出的内植入物（如钢板、螺丝钉等）清点后需作为医疗垃圾处理，禁止交给患者和家属，剖宫产术的胎盘需与产房护士严格交接。

2006.5.16 制订

2008.10. 2011.11.8 2013-8-1修订

手术中用药制度

术中医嘱多为口头医嘱，巡回护士要认真执行三清三查一核对制度。

三清：听清、问清、看清。

三查：拿药时查、抽药时查、给药时查。

一核对：与麻醉医师核对。核对药品的名称浓度、给药剂量、给药途径无误后方能给药。

1. 原则上手术医生不得将药物由病房带入手术室，若特殊药品必须带入，应严格交接，并按照《首都医科大学宣武医院手术室外来器械和术中使用非常备药物管理制度》执行。

2. 术前或术中使用预防性抗生素时必须看到三天之内的抗菌素皮试结果，结果为阴性且医生开出嘱托医嘱时方可执行，严格在术前30分钟2小时内使用，手术时长超过3小时或有其他特殊情况时遵医嘱追加抗生素。

3. 护士在术间抽取任何药物，或在静脉输液内加药时必须贴上醒目标签。

4. 熟悉手术室常用抢救药品的放置地点、作用、用途、剂量、方法

以及不良反应，以利于抢救配合。

5. 协助麻醉医生给药时，严格执行查对制度，密切观察病情，发生不良反应及时汇报麻醉医生。

6. 对出现严重不良反应的药品应保留原剩余药液及包装，做好记录，送临床药检室检查。

1973 制订

2007-8-10 2011-1-24 2013-8-1修订

附三查七对：操作前、中、后查，对病案号/门急诊号，姓名、药物名称、药物浓度、给药剂量、给药时间、给药方法

严格防范给药错误制度

严格执行查对制度，提高用药安全。

1．药品管理员在领药、摆药、发药时要与药剂师或巡回护士认真核对。

2．严格执行给药制度，口头医嘱必须复述。

3．遇到瓶签撕脱，字迹不清或有疑问的药物严禁使用。

4. 使用过的空安瓿手术结束以后再清理，以备查对。

5. 学生不能单独给药，必须在有资质的医生护士指导下给药。

6. 手术台上的局麻药与其他液体单独放置，严格区分。

7. 用药后再次核对并注意观察患者，及时发现给药错误。

2012-9-21制订

2013-8-1修订

术中配置化疗药制度及防护制度

1．配药前先在治疗车上铺一块无纺布小巾建立工作台配置化疗药。

2．配置及给药需穿着隔离衣，戴外科口罩、防护面屏，戴双层乳胶手套，要求领口、袖口要扎紧。

3．给药及配药期间应避免接触其他物品，需进行其他操作时，必须摘除双层手套。

4．操作完毕后小巾、手套、注射器放入黄色垃圾袋，针头、密闭的安瓿直接放入利器盒，非密闭的安瓿先放入塑料袋后再放入利器盒，隔离衣放入污衣袋。

5．处理化疗病人的体液时需穿隔离衣，戴双层手套，病人体液应排入下水道。

6．化疗药一旦溅入眼内，立即用清水冲洗，手及皮肤接触化疗药，立即用大量清水或肥皂水冲洗。

7．手术完毕应立即将利器盒等污物清出手术间。

2012-5-15 制订

2012-11-21 2015-6-20 修订

术中取血查对制度

1．遵医嘱巡回护士在移动护理中打印取血单，与麻醉医生共同对照病历核对该患者姓名、病历号、科别、血型、RH血型、血液种类、取血量、取血时间，确认信息无误后，巡回护士在取血单上签字。

2．取血者携带取血单和专用取血箱去输血科取血，取血者限定为本院麻醉手术科及相关科室医护人员。

3．取血者与发血者共同查对：

1）将取血单与输血记录单、血袋标签核对；

2）核对项目：

患者姓名、病案号、科别、血型（ABO血型和Rh血型）；交叉配血实验结果；

检查血制品质量无问题，取血者用PDA扫描取血单和血制品，再次核实患者信息，确认无误后，在输血记录单签名，将血制品放入取血箱直接送入手术间。

4．取血途中，注意防震荡，尽量减少晃动，以防发生溶血（血小板除外）。

2005.12.13 制订

2007-8-20 2011-1-26 2012-6-12 2013-7-15 2013-8-1 2015-6-5 修订

术中输血查对制度

1．遵医嘱巡回护士与麻醉医生共同核对病历、腕带、输血记录单上的有效信息。

2．核对内容：

（1）输血记录单上：病历号、病人姓名、科别、血型、取血种类、取血量、交叉配血试验结果、血袋条码号。

（2）血袋标签上：血型、品种、血袋条码号、血量、有效期。

（3）血液质量。

3．每袋血输血前使用PDA扫描患者血袋条码与腕带条码，核查一致后，在输血记录单黏贴相应血袋条码号，条码号旁由麻醉医生在核对者处签字，由巡回护士在操作者处签字。

4. 每袋血输血时均需使用PDA扫描患者血袋条码与腕带条码，确认开始输血，并在输血记录单记录输血开始时间。

5．每袋血输血结束后，再次使用PDA扫描患者血袋条码，确认输血结束，并在输血记录单记录输血结束时间。

6．原则上不允许将血液制品带出手术室，输注结束后方可将病人送回病室。

7．输血完毕后将血袋装入小黄色垃圾袋内密封完好，注明手术室和血袋数

目后，放入各楼层专用冰箱内的血袋回收盒内，低温保存。

8．每天9:00和15:00由外送人员将封存血袋送至血库。

2005.12.13 制订

2007-8-20 2008-10-17 2011-1-26 2012-6-12 2013-8-1 2015-6-3 修订

首都医科大学宣武医院

输血不良反应处理及回报制度

一、输血反应是指输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括：

1. 发热反应

2. 过敏反应

3. 溶血反应

4. 输血后移植物抗宿主病

5. 大量输血后的并发症（循环负荷过重，出血倾向）

6. 细菌污染引起的输血反应

二、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况，及时处理：

1. 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2. 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，作好记录。

三、疑为溶血性或细菌污染性输血反应的，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1. 由护士核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2. 由输血科核对受血者及供血者ABO血型，RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

3. 立即抽取受血者血液加抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4. 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量测定，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5. 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6. 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7. 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。

四、疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留的，由医、患及供血单位共同对现场实物进行封存和启封。由医务处或社会工作部人员通知提供血液的采供血机构人员到场。封存的现场实物由社会工作部保管。

五、发生输血不良反应，医生应在病历中做详细记录，还应填写患者输血不良反应登记表，送至输血科。由输血科统计上报医务处及市血液中心。

六、严重的输血不良反应及时上报医务处，由医务处组织相关专家指导抢救治疗，同时上报区、市卫生局血液管理部门和血液中心。

七、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制订对策，不断提高临床输血安全水平。

输血管理委员会

2012.05 制定

术中快速病理（冰冻）处理与交接制度

1. 术中有冰冻时巡回护士先准备好大小适合的病理袋，在病理袋上填写患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、病理标本名称、如有侧别注明左右侧别、日期并签名。

2. 巡回护士与手术医生核对病理单，遵医嘱送检冰冻标本，填写病理离体日期、时间及各项特殊要求，并在病理单上注明本手术间电话号码（第一次送冰冻病理单为蓝色，第二次及以后为红色）。

3. 遵医嘱需要护士给患者家属看标本时，巡回护士到本层前给患者家属看标本并与惠佳丰人员交接标本。不需要护士给患者家属看标本时，巡回护士电话通知惠佳丰人员到手术间门口收取冰冻标本。巡回护士逐项正确填写冰冻标本交接记录本，同时与惠佳丰人员交接标本双方签字确认。

4. 惠佳丰人员确认核对后接收冰冻标本，并负责将标本送病理科签收。

5. 病理科直接电话通知术间手术医生冰冻结果，护士不接收回报冰冻结果。

2011-1-29 制订

2012-5-7 2012-12-18 2013-8-1 2015-6-16 修订

处理病理标本制度

1．术中病变组织离体后，在离体30分钟内浸泡（遵医嘱选择固定液：10%福尔马林、95%酒精或其他固定液），浸泡液为标本体积的3-5倍。

2．术毕手术医生、刷手护士、巡回护士共同确认术中所有病理标本及病理检查申请单内容。

3．巡回护士和刷手护士共同负责术中标本保存、术后标本处理，逐项核查无误后，在病理标本交接记录本上登记并双人签字确认。

4．无刷手护士的手术由巡回护士负责处理标本，手术医生负责标本处理的核查，双方核查无误后在病理标本交接记录本上签字确认。

5. 麻醉手术科五、六层病理处置间均设有两本病理标本交接记录本（分为A、B本）。

6. 标本暂存放于带密码锁的标本柜内相应病理桶中。

7. 每日12:30-13:00，由手术室专人负责与护士长共同清点病理数目、共同核对所有病理标本的处理和登记情况，逐项核对无误后双方在病理标本交接记录本签字确认。

8. 手术室专人负责将所有病理标本放入专用密封箱统一送病理科，并与病理科人员共同清点病理数目、逐项核对病理标本的处理和登记情况，核对无误后由病理科人员在病理标本交接记录本上登记签收。

9. 节假日依病理科要求，由当日值班主班人员负责核对病理并安排专人负责病理的运送工作。

病理核查项目包括：病人姓名、性别、年龄、科室、病历号、病理离体日期时间、病理数量、病理部位及名称、固定液、病理检查特殊要求、患者有无传染病史、病理袋密封情况、临床诊断、送检日期、是否已送冰冻，送检医师姓名。

2007-1-12 修订

2009-8-11 2011-1-28 2012-3-9 2012-4-6 2013-8-1 2015-6-12 再修订

术中温血制度

1．术中遵医嘱温血。

2．采用水浴方式温血，温血水温不超过37℃，温血过程中随时调对水温。

3．5楼护士站和6楼文件柜内各配备一个水温计。

4．温血过程中血袋立放，水不浸泡过血袋封口。

5．输血前擦干血袋。

6．使用后清洁温血桶，擦干备用。

2012-5-10 制订

2014-10-23 修订

血压袖带和体位约束带的使用和清洗制度

1. 袖带使用时需加内衬，一人一更换。

2. 约束带使用时避免直接接触患者，加棉垫保护受压部位。

3. 血压袖带和约束带每月15、30号统一清洗，使用过程中如遇有污染应及时清洁与消毒，清洗前使用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30min。

2013-8-22制定

手术患者体位摆放制度

1. 手术前认真评估病人全身情况，包括皮肤评估。

2. 护士协助医生摆放手术体位，摆放各种体位前应通知麻醉医师，以保护病人头部及各种管道。

3. 最大限度保证病人的舒适与安全。

4. 充分暴露手术部位，但要防止不必要的裸露病人。

5. 保证病人呼吸、循环畅通。

6. 防止肌肉、血管、神经过度牵拉或压迫而受伤。上肢外展不得超过90⁰，以免损伤臂丛神经；截石位腘窝处加软垫保护腓总神经；俯卧位时垫高小腿，使足尖自然下垂，眼睛贴膜加以保护。

7. 肢体不可悬空放置，必须托垫稳妥。

8. 瘦弱病人，病人骨突出部位，体位变化着力点要加合适软垫保护，严防病人身体与床面呈点状接触，防止压疮发生。

9. 床单要平整、清洁、干燥，术中要注意防止消毒液、渗液、冲洗液等浸湿床单。

10.体位安置要避免病人身体间、身体与手术床、身体与金属物品等接触，防止意外烧伤。

11.体位固定要牢靠，防止术中变换体位时发生滑脱。

12.当手术体位完全符合手术要求时，应再次检查病人肢体位置和软组织形态以及各种管道通畅性。

13.术中要随时观察手术体位，发生体位并发症要上报不良事件。

2009-9-9 制订

2010-4-9 2013-6-16 修订

术中冲洗液使用制度

1．严格执行查对制度和无菌操作技术。

2．术中使用的冲洗液原则上使用恒温箱内的液体(恒温箱温度恒定在37℃)。

3．当术中遇特殊情况，如恶性肿瘤术中需灭瘤者，遵医嘱必须使用高于37℃的液体时，可采用微波炉加热冲洗液，台上应使用无菌水温计准确地测量温度，原则上不超过42℃。

4．术中发生烫伤等特殊情况时，巡回护士应在护理记录单上如实记录，汇报护士长，上报不良事件。

2012-2-14 制订

2015-5-6 修订

麻醉手术科护理文件修改制度

遵照文件修订程序：试行修改批准培训执行

根据上级部门最新要求进行文件的制定和修改。

1. 年终通查科内所有文件，发现问题及时修订。

2. 对日常工作中出现的问题，经护理质量委员会讨论形成共识修改相应文件。

3. 早交班会上培训新修订后的文件内容并开始试行。

4. 对新文件试行过程中出现的问题要再次修订文件后试行。

2011-1-31 制订

2012-5-11 2015-6-4 修订

快速灭菌器管理使用制度

1. 器械室主任负责快速灭菌器的日常清洁维护工作。每日晨倒空集水桶内的冷凝水，清洗集水桶，再加入不低于最低水位线的自来水，然后往蓄水罐内添加蒸馏水盖好盖子，添加的蒸馏水最多不能超过4升，决不能添加自来水。下班前切断不再使用的快速灭菌器电源。每周彻底清洗卡式盒一次。

2. 快速灭菌器应放置在温度为15-25℃，湿度为25-70%的环境中，机器周围应留有5cm空间。

3. 快速灭菌程序不应作为物品的常规灭菌程序。应急情况下使用时，只适用于灭菌裸露物品，使用卡式盒或专用灭菌容器盛放。灭菌后的物品应尽快使用，不应储存，无有效期。

4. 手术护士负责灭菌急需物品，灭菌物品前要检查灭菌器是否正常，卡式盒内是否干燥、无物，灭菌时器械之间以及器械与卡式盒之间应留有空隙，卡式盒内需放五类化学指示卡（3M爬行卡）。

5. 灭菌过程中出现故障报警时，应按显示屏幕上提示的故障信息处理，能自行解决的问题如缺水、机器位置不平等问题自行解决，不能自行解决的问题如漏气应上报护士长解决，不可擅自打开机盖维修。

6. 灭菌结束在平稳桌面上打开卡式盒，指示卡合格后放行使用无菌物品。

7. 取出已灭菌物品，擦干卡式盒，双手持盒盖垂直插入盒底的卡槽内盖上盒盖，将卡式盒轻轻推进快速灭菌器内，盒体外露3cm，以备再次使用。

8. 不可向机器内部及卡式盒内放置任何物品，发现异物及时清理。

9. 灭菌结束在手术室快速消毒锅使用登记表上登记记录。

2010-1-24 制订

2011-6-8 2012-4-5 2013-1-12 2013-8-22修订

手术相关护理文件书写细则

一.基本书写要求

1.手术相关护理文件为手术护理记录单（包括手术护理记录和手术物品清点记录）。

2.护理文件由实施护理者本人书写。

3.各类签字应签署有效全名，无资质护士书写病历，应有注册护士审阅（注册护士/无资质护士）。

4.记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

5.使用蓝黑签字笔书写。

6.皮试结果护理记录与临时医嘱单记录方法一致。皮试结果采用手写符号进行记录：阴性时记录为（-），-和括号均为蓝黑签字笔书写；结果阳性时记录为（+），+使用红签字笔书写，括号使用蓝黑签字笔书写。

6.楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。床号应写：房间号-床号，如214-1。

7.日期转换均以零时为准。

二．手术护理记录

由手术护理记录单和手术费用清单两部分组成

（一）内容

手术护理记录是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。护士填写内容包括日期、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、术前诊断、实施手术名称。术中和离室护理情况、无菌包监测是否合格。物品器械名称、数量，护士签字。

（二）要求

1.由巡回护士在手术结束后即时完成对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等情况的记录。

2.手术清点的物品，有术前清点记录和关前、关后的核对记录。

3.记录内容由巡回护士和器械护士核对后共同签名。手术结束记录完毕，在空白格处自左下方到右上方，用蓝黑色签字笔划一斜线，表示此页手术护理记录结束。

4.对手术过程中使用的无菌物品的效期指示卡粘贴于此记录单背面。

5.手术结束将患者送回病房或麻醉恢复室时，由巡回护士与病房或麻醉恢复室护士进行床旁交接班，并在护理记录单上签字。

7.病人手术费用清单为计算机打印，使用普通A4纸，正反打印。手术完成时即刻打印，出现打印故障，不显示某些项目时，必须手工书写。打印要求整齐，墨迹清晰可辨认，不影响复印效果。

8.无器械护士的手术（含介入术和造影术），使用《患者手术护理记录》术中观察记录：除记录的基本项目外，还需要记录手术开始、结束时间，患者的意识状态、呼吸、脉搏、血压、皮肤情况；如有病情变化、遵医嘱用药及时记录。

2010-1-24制定

2011-1-8 2012-1-10 2013-8-22 2015-6-4 修订

高压灭菌器灭菌查对制度

1. 为了检查高压蒸汽灭菌的效能，每日必须在第一锅做BD试验。

2. 每锅需做化学PCD监测（批量监测）。

3. 当灭菌植入物时还须加做生物监测，生物监测合格后方可使用。

4. 无菌包内（除吸痰缸外）必须放置一个132℃压力蒸汽灭菌化学指示卡或五类化学指示卡，二维码标识及封包带。灭菌植入物时包内须放置五类化学指示卡。

5. 灭菌完毕检查化学PCD监测情况，合格后按照无菌物品码放原则码放在无菌物品间。

6. 护士在拿取无菌物品时按照无菌物品拿取原则，在使用无菌物品前，先扫描二维码，再认真检查包外指示卡及包内132℃压力蒸汽灭菌化学指示卡或五类化学指示卡变色情况，不符合灭菌标准严禁使用。

7. 灭菌及发放植入物应进行登记，需紧急灭菌植入物可采用快速灭菌，灭菌器内要放五类化学指示卡和生物指示剂监测，五类化学指示卡指示合格可作为放行依据，器械室主任应将生物指示剂监测结果及时告知手术医生。

2004-8-2 制订

2007-8-26 2009.11.30 2013-1-28 2013-8-22 2015-6-17 修订

手术器械及物品的灭菌及存放制度

一、高压蒸汽灭菌物品：

1. 凡是需要经高压灭菌的物品，应按照各种物品打包方法及要求进行包装。

2. 高压灭菌布类包装打包须4层包布。

3. 布类及无纺布包装的高压灭菌物品有效期为14天（无菌物品间的温度<21～27℃、湿度≤60%）。

4. 使用一纸一膜包装的高压灭菌物品无菌有效期为6个月。

5. 硬质容器包装的无菌物品有效期为6个月

6. 打包包布不得有潮湿、破损、污物，如有破损、潮湿，严禁使用。

7. 灭菌后物品应存放在洁净区内无菌物品间，无菌物品存放在离地面高20～25cm，离天花板50cm，离墙5～10cm处的载物架上。

二、环氧乙烷熏蒸物品：

1. 凡是需要进行环氧乙烷熏蒸的物品，应按照物品的大小及轻重选择正确的包装方法。

2. 一纸一膜包装物品有效期为6个月。

3. 布类包装的物品无菌有效期为14天。

4. 一纸一膜环氧乙烷熏蒸物品遇有漏洞、漏气现象应禁止使用。

5. 灭菌后无菌物品间存放。

三、低温等离子灭菌物品：

1. 选择纸塑包装袋封装待灭菌物品，灭菌物品有效期为6个月。

2. 包装破损严禁使用。

3. 灭菌后无菌物品间存放。

2004-8-3 制订

2007-8-26 2009-8-20 2009.11.30 2011-1-28 2015-6-17 修订

环氧乙烷灭菌物品的管理制度

1. 所有环氧乙烷物品均由器械室负责包装，每天14:00之前由外送人员负责送到供应室。

2. 器械室主任准备第二天手术必备物品时，一定要单独包装并在包装外注明急用。

3. 一纸一膜包装的物品相同物品包装规格要一致。

4. 每天9：00以前器械室主任查收环氧乙烷灭菌后的物品，并清点码放。

5. 记录每日灭菌物品。

2006.10.18. 制订

2010.6.1 2011-1-28 2013-8-11 修订

恒温箱使用细则

1. 恒温箱温度恒定在37℃不得擅自更改。

2. 每日上午药品管理员检查并登记恒温箱温度，节假日由值班护士检查并登记。

3. 轻开轻关箱门，用后及时关闭箱门。

4. 恒温箱内上层放乳酸钠林格液，中层放生理盐水,下层禁止放液体。中层屉板应距底板5cm以上。

5. 使用液体从下面拿取，添加液体放在上面，液体要避开温控探头放置。

6. 特殊液体如蒸馏水原则上不放入恒温箱，若必须放入要用小巾包裹以示与乳酸钠林格液和生理盐水区别，手术结束后取出未用的蒸馏水。

7. 胶体液严禁放入恒温箱。

8. 恒温箱内保存的液体有效期为14天，到期药品管理员清空恒温箱并签字记录以确保无过期液体，清空时间为15:00--16:00。

9. 惠佳丰夜班人员每天补充恒温箱内液体。

10. 每周卫生员清洁恒温箱一次。

备注：清空恒温箱方法：每周期为14天，共2周，前一周周一清空5楼麻醉恢复室及559房间恒温箱，周二清空565房间恒温箱，周三清空570房间恒温箱，周四清空9号手术间恒温箱，周五清空11号手术间恒温箱；后一周周一清空6楼麻醉恢复室及667房间恒温箱，周二清空672房间恒温箱，周三清空676房间恒温箱，周四清空21号手术间恒温箱，周五清空24号手术间恒温箱；

2009.7 制订

2011-1-31 2013-6-16 2015-6-25 修订

观察了解处置患者用药与治疗反应的制度

一、用药前护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应。

二、根据病情和药物性质调整输液滴速。

三、用药后应密切观察用药效果和不良反应。观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

四、对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。

五、发生用药错误，应立即启动用药错误应急预案。

2015-5-23 制订

常用仪器和抢救物品使用制度

一、使用仪器设备和抢救物品前，首先检查仪器设备和抢救物品上是否有仪器设备状态显示牌，在仪器设备处于正常运行状态下方可使用。

二、仪器设备运行期间，不得擅自离岗，随时关注运行情况，出现异常及时处理，不能自行解决的问题上报主管护士长协调解决。