设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

钢城区卫生局:

设置单位(人): 莱芜平安医院（章）

2012年3月 18日

填表说明

1、被申请机关：莱芜市钢城区卫生局。

2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。

3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。

4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、口腔门诊部、诊所、中医诊所、口腔诊所、卫生所、医务室、卫生室等；

5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。

6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。

7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等；

8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。

9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。

10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等，

11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。

12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。

13、经营性质：营利性或非营利性。

14、其他：其他需要说明的问题。

15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。

16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。